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Viver Mais e Melhor Estimativas de Expectativade Vida Saudável Para a População Brasileira

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O objetivo deste estudo foi analisar as diferenças nas estimativas de três variantes da expectativa de vida saudável dos idosos no Brasil de 1998 para 2008: expectativa de vida livre de incapacidade funcional, com percepção de saúde boa e livre de doenças crônicas. Empregou-se o método de Sullivan, combinando as tábuas de vida do Instituto Brasileiro de Geografa e Estatística (IBGE) para 1998 e 2008 e estimativas intervalares das prevalências de incapacidade funcional, percepção de saúde e doenças crônicas da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD 1998 e 2008).
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  Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31(7):1460-1472, jul, 2015  Viver mais e melhor? Estimativas de expectativa de vida saudável para a população brasileira Live longer and better? Estimates of healthy life expectancy in the Brazilian population¿Vivir más y mejor? Cálculos de esperanza de vida saludable para la población brasileña 1  Escola de Enfermagem, Universidade Federal de  Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.  2   Centro de Ciências Exatas e da Terra, Universidade Federal do Rio Grande do  Norte, Natal, Brasil. Correspondência  M. R. GonzagaDepartamento de Demografia e Ciências Atuariais, Centro de Ciências Exatas e da Terra, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.Campus Universitário Lagoa  Nova, Natal, RN 59078-970, Brasil.mrcs.roberto@gmail.com  Mirela Castro Santos Camargos 1  Marcos Roberto Gonzaga  2  Abstract This study analyzed differences in healthy life ex-pectancy in the elderly based on three health di-mensions in Brazil from 1998 to 2008: disability- free life expectancy, healthy life expectancy based on self-rated health, and chronic disease-free life expectancy. The Sullivan method was used, com-bining life tables from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) and interval es-timates of the prevalence of functional disability, self-rated health, and chronic diseases according to the Brazilian National Household Sample Sur-vey   (PNAD, 1998 and 2008). Besides the increase in life expectancy, the study showed significant and similar increases in disability-free life ex-pectancy and healthy life expectancy based on self-rated health at almost all ages. Women had higher life expectancies than men, but expected to live longer with poor health, regardless of the indicator used to measure health. Although the studies measured health differently (making comparisons difficult), women showed a consis-tent disadvantage in healthy life expectancy. Active Life Expectancy; Health Status; Aged  Resumo O objetivo deste estudo foi analisar as diferenças nas estimativas de três variantes da expectati-va de vida saudável dos idosos no Brasil de 1998 para 2008: expectativa de vida livre de incapa-cidade funcional, com percepção de saúde boa e livre de doenças crônicas. Empregou-se o méto-do de Sullivan, combinando as tábuas de vida do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para 1998 e 2008 e estimativas intervalares das prevalências de incapacidade funcional, per-cepção de saúde e doenças crônicas da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios  (PNAD 1998 e 2008). Além do aumento da expectativa de vida, observaram-se aumentos significativos e similares da expectativa de vida saudável nas dimensões de percepção do estado de saúde e incapacidade  funcional em quase todas as idades. As mulheres apresentaram maiores expectativas de vida, se comparadas aos homens, porém esperaram viver por mais tempo com saúde ruim, independente-mente do indicador utilizado para mensurar saú-de. Mesmo que a forma de mensurar saúde possa variar entre os estudos, dificultando comparações, é notável a desvantagem feminina em relação à expectativa de vida saudável.Expectativa de Vida Ativa; Nível de Saúde; Idoso http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00128914 ARTIGO ARTICLE 1460  ESTIMATIVAS DE EXPECTATIVA DE VIDA SAUDÁVEL 1461 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31(7):1460-1472, jul, 2015 Introdução  A expectativa de vida ao nascer no Brasil para am-bos os sexos que era de menos de 50 anos nos anos 1950 passou para 74,8 anos em 2013 1 . Nesse mesmo período, as taxas de mortalidade infantil passaram de 135,0 óbitos por mil nascidos vivos, em 1950, para 15,0, em 2013 1 . Ao alcançar a idade de 60 anos em 1950, as pessoas esperavam viver, em média, por mais 15 anos 2 . Já, em 2013, esse tempo médio a ser vivido passou a ser cerca de 20 anos para os homens e 23 anos para as mulheres.Uma das implicações dessa acentuada redu-ção da mortalidade no Brasil, em comparação com as reduções históricas ocorridas nos países mais desenvolvidos, refere-se ao efeito desse pro-cesso nas condições de saúde da população idosa de hoje, ou seja, população de coortes que, na infância, estiveram expostas a altas taxas de mor-bidade e mortalidade. Os possíveis efeitos esta-riam conectados às hipóteses de compressão ou expansão da morbidade 3 . De acordo com a hipó-tese de compressão da morbidade, a idade média de início da condição crônica ou incapacitante pode aumentar mais rapidamente que a expec-tativa de vida, levando a uma redução do tempo médio de vida vivido com enfermidade 3,4,5 . Ao contrário da compressão da morbidade, a hipótese de expansão da morbidade relaciona- se a uma visão mais pessimista no processo de mudanças no padrão de morbimortalidade da população. Essa hipótese sugere que as reduções na mortalidade, especialmente entre os ido-sos, estão associadas a períodos mais longos de morbidade da população sobrevivente 6,7,8,9 . Os mecanismos (fisiológicos/epidemiológicos) por intermédio dos quais reduções na mortalidade levam a aumentos no número de anos com mor-bidade, tanto no nível individual quanto popula-cional, envolvem mudanças na taxa de letalidade da doença, na idade de início da doença e na dis-tribuição de causas de incapacidade. Como consequência de avanços tecnológi-cos na medicina, pode ocorrer um aumento na sobrevivência de pessoas convivendo com algu-ma condição crônica resultante da redução da letalidade de certas doenças, provocando, assim, um aumento na prevalência de morbidades ou incapacidade relacionada 9 . Essa população so-brevivente, já fragilizada pela condição crônica incapacitante, vive por mais tempo com alguma incapacidade, que tende a piorar com o aumento da idade 5,9 . Outro possível efeito desses avan-ços na medicina seria um adiamento da idade de início da doença e de suas complicações, que poderia impactar na progressão de doenças que surgem como consequência do processo de se-nescência humana 10 .Outro possível mecanismo que implicaria em aumentos no número de anos com morbi-dade relaciona-se com possíveis alterações na distribuição das causas de incapacidade 5 . Um declínio na mortalidade por doenças letais teria como consequência uma população sobreviven-te com altos riscos de morbidade crônica e inca-pacidade relacionada, o que levaria a uma mu-dança na distribuição de causas de incapacidade e aumento na prevalência, ou seja, a incapacida-de deixa de ser consequência de doenças letais e passa a ser o resultado de doenças associadas com a idade ou com o estilo de vida. Evidências desse mecanismo seriam os processos incapa-citantes causados por certos tipos de doenças, como diabetes 5 . Assim, à luz das hipóteses de compressão/ex-pansão da morbidade, aumentos da expectativa de vida aos 60 anos podem ser acompanhados por aumentos ou decréscimos tanto nos anos vividos com algum tipo de condição crônica ou incapacidade relacionada quanto nos anos vi-vidos livre de incapacidade. Então, é pertinente considerar uma análise conjunta de aumentos na expectativa de vida aos 60 anos, aqui conside-rada como expectativa de vida total a partir dos 60 anos, com mudanças nas duas componentes desse aumento: expectativa de vida saudável e não saudável aos 60 anos.Na análise da expectativa de vida saudável, em geral, são avaliados os dois componentes: anos vividos com saúde e vividos sem saúde, sendo que saúde pode ser analisada em diferen-tes dimensões. Por exemplo, uma expectativa de vida de 86 anos composta de 82 anos saudáveis e 4 anos não saudáveis significaria que, em mé-dia, uma pessoa poderia esperar viver 4 anos sem saúde durante todos os 86 anos. No entanto, os anos sem saúde não seriam necessariamente os últimos quatro anos consecutivos de vida 10 . A tomada de decisões para formulação de po-líticas na área de saúde, tanto para prevenção e controle quanto para definição de prioridades e previsão de demandas futuras, é feita com base em medidas resumo de saúde. Contrariamente à mortalidade, os conceitos de saúde e morbidade são de difícil definição. Os diferentes componen-tes da morbidade como, por exemplo, doença, estado funcional e percepção de saúde não evo-luem, necessariamente, em sintonia 11 . Defini-ções ambíguas, indisponibilidade de métodos e dados, assim como a falta de padronização só tendem a aumentar as dificuldades e complexi-dades na definição da condição de saúde. Assim como existem várias possibilidades para se definir saúde, há diferentes maneiras de se mensurar a expectativa de vida saudável. Sendo assim, a forma como o estado de saúde é  Camargos MCS, Gonzaga MR 1462 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31(7):1460-1472, jul, 2015 operacionalizado depende dos objetivos do pes-quisador e dos dados disponíveis. Diferentes for-mas de mensuração do estado de saúde podem conduzir a resultados também distintos no que se refere à expectativa saudável 12 .O objetivo deste estudo foi estimar, para 1998 e 2008, as seguintes variantes da expectativa de vida saudável: (a) expectativa de vida livre de incapacidade funcional (EVLI), (b) expectativa de vida com percepção de saúde boa (EVSB) e (c) expectativa de vida livre de doenças crônicas (EVLDC). Além disso, com base em estimativas intervalares para as prevalências nas três dimen-sões dicotômicas do indicador de saúde, foram conduzidas análises sobre os diferenciais na mensuração da expectativa de vida saudável nos anos de 1998 e 2008.No Brasil, apesar da inexistência de séries históricas e de base populacional sobre infor-mações de saúde, tem-se produzido, nas últimas décadas, alguns estudos cujo objetivo foi estimar a expectativa de vida saudável ou livre de inca-pacidade 12,13,14,15,16,17,18,19,20 . Os suplementos de saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios   (PNAD), realizada pelo Instituto Bra-sileiro de Geografia e Estatística (IBGE), vieram suprir, em parte, a demanda por dados de preva-lências de doenças crônicas, percepção do esta-do de saúde e incapacidade funcional. Analisar as mudanças na expectativa de vi-da saudável considerando múltiplas dimensões desse indicador pode ser útil no planejamento de políticas públicas ao se pensar nas necessi-dades reais da população. Se comparada às me-didas de prevalência de determinada condição de saúde, por exemplo, uma das vantagens é que esse indicador fornece uma medida de du-ração, estimada por anos vividos com ou sem saúde, e o tempo de cuidado necessário de dada população 14,21 . Metodologia Fonte de dados No Brasil, há uma escassez de pesquisas de ba-se populacional voltadas especificamente para a análise da transição de saúde e do processo de envelhecimento populacional em que pese sua extrema importância para a avaliação das mu-danças no padrão de morbimortalidade da po-pulação em idades adultas e/ou avançadas.No entanto, há certo empenho, por parte da iniciativa pública, na realização de pesquisas domiciliares transversais consecutivas, de base populacional (com representatividade nacional), assim como na manutenção de instrumentos pa-dronizados para a coleta de dados. Um desses esforços resulta na aplicação quinquenal do su-plemento de saúde da PNAD.Este estudo utiliza dados da PNAD dos anos de 1998 e 2008 (http://www.ibge.gov.br) e as tábuas de vida completas (Tábuas completas de morta lidade, 1998. ftp://ftp.ibge.gov.br/, acessado em 11/Mar/2011. Tábuas completas de mortalida-de, 2008. http://www.ibge.gov.br/home/esta tistica/populacao/tabuadevida/2008/default.shtm, acessado em 11/Mar/2011), por sexo, pu-blicadas pelo IBGE para os mesmos anos. A uti-lização dos dados de 1998 e 2008 é interessante, pois permite a análise em dois pontos do tempo, com intervalo de dez anos. Implantada em 1967, a PNAD investiga, anualmente, de forma permanente, caracterís-ticas gerais da população, de educação, trabalho, rendimento e habitação. Em 1998 e 2008, anos considerados neste estudo, a PNAD teve um su-plemento especial de saúde, que, dentre outras informações, permitiu obter os dados sobre in-capacidade funcional, doenças crônicas e auto-percepção de saúde.O estado de saúde utilizado para estimar a expectativa de vida saudável foi mensurado por meio de três indicadores dicotômicos: incapa-cidade funcional, doenças crônicas e percep-ção de saúde. A PNAD oferece a oportunidade de avaliar a capacidade funcional por meio de sete perguntas, sendo uma para atividades de vida diária (AVD) e seis para mobilidade. As AVD incluem tarefas simples, relacionadas ao cuida-do pessoal, sendo consideradas como impor-tantes indicadores de status   de saúde dos ido-sos e frequentemente utilizadas para avaliar a incapacidade funcional do indivíduo 21,22 . Uma vez que avaliam o grau mais severo de limita-ção dentro do espectro funcional 23 , optou-se por utilizar as AVD para medir a prevalência de incapacidade funcional na população. Entre-tanto, a PNAD combina apenas três atividades da vida diária em uma única pergunta, quando, na escala srcinal, utilizam-se seis AVD 24  em perguntas distintas. Isso pode fazer com que o indicador de incapacidade esteja subestimado.  Ademais, por se tratar de uma medida objetiva em que uma limitação em apenas uma das seis atividades já revelaria uma situação de incapa-cidade severa, a combinação de três atividades dificulta qualquer comparação. Apesar das li-mitações na pergunta da PNAD, fez-se a opção por utilizá-la dada a sua importância como me-dida de incapacidade funcional. Assim, foram classificadas como apresentando incapacidade funcional pessoas que relataram que não con-seguem ou que possuem pequena ou grande dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou  ESTIMATIVAS DE EXPECTATIVA DE VIDA SAUDÁVEL 1463 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 31(7):1460-1472, jul, 2015 ir ao banheiro. Indivíduos que relataram não ter dificuldade foram classificados como livres de incapacidade funcional.No questionário da PNAD, foram incluídas perguntas sobre 12 doenças crônicas: (1) doença de coluna ou costas; (2) artrite ou reumatismo; (3) câncer; (4) diabetes; (5) bronquite ou asma; (6) hipertensão (pressão alta); (7) doença do co-ração; (8) doença renal crônica; (9) depressão; (10) tuberculose; (11) tendinite ou tenossinovite; e (12) cirrose. Cabia ao entrevistador esclarecer que o problema deve acompanhar a pessoa por um longo período de tempo, podendo ter fases agudas, momentos de piora ou melhora sensível, o que dá ao entrevistado a noção de que se trata de uma doença crônica. Foram classificados co-mo presença de doenças crônicas aqueles indiví-duos que responderam sim em, ao menos, uma patologia investigada. A percepção do estado de saúde é avaliada pelas opções de resposta: muito bom, bom, regu-lar, ruim e muito ruim. A medida foi dicotomiza-da pela combinação das categorias “muito bom”, “bom” e “regular”, fazendo referência a uma boa percepção de saúde, e em “ruim” e “muito ruim”, para referir uma percepção de saúde ruim.  As prevalências de cada estado de saúde fo-ram estimadas separadamente por sexo e gru-po etário. A amostra considerada para análise é composta por pessoas de 60 anos e mais de ida-de, sendo de 28.943 pessoas em 1998 e 41.269 em 2008. Da amostra de 1998, foram excluídos os casos sem declaração do estado de saúde, sen-do três casos sobre percepção de saúde, 39 casos sobre doenças crônicas autorreportadas e seis casos sobre incapacidade funcional. Já, na amos-tra de 2008, não ocorreram casos sem declaração de idade.Finalmente, tábuas de vida completas, publi-cadas pelo IBGE, foram utilizadas para a estima-ção da expectativa de vida saudável. Métodos Por se basear em um planejamento de amostra-gem probabilística complexa, as estimativas de totais, médias ou proporções com os dados da PNAD são influenciadas não somente pelos pe-sos amostrais, mas, também, pela estratificação e conglomeração, sendo necessária a incorpo-ração do desenho amostral para a obtenção de estimativas intervalares 25,26 . Neste trabalho, uti-lizou-se o software Stata (Stata Corp., College Sta-tion, Estados Unidos) que utiliza, dentre outros métodos, o de linearização de Taylor para esti-mativas de variâncias em amostras complexas 25 .Foi empregado o método de Sullivan 27  para estimar a EVLI, a EVLDC e a EVSB em 1998 e 2008.  As três dimensões da expectativa de vida sau-dável foram estimadas combinando a tábua de vida, com experiência de mortalidade corrente da população em 1998 e 2008, e as estimativas pontuais e intervalares das prevalências de cada estado de saúde na população no mesmo perío-do. Assim, o número de anos a serem vividos em dado estado de saúde é estimado aplicando as prevalências de incapacidade funcional, doen-ças crônicas e percepção de saúde. A principal vantagem do método de Sullivan é a necessidade apenas de dados transversais 28 . A expectativa de vida saudável foi estimada separadamente para cada sexo, ano e indicador de saúde selecionado.  A fórmula comum para estimar a expectativa de vida saudável (EVS  x  ) é:Em que:EVS  x  : expectativa de vida saudável, que corres-ponde ao número médio de anos a serem vividos com saúde (livre de incapacidade funcional, livre de doenças crônicas ou com percepção da saúde boa) a partir da idade  x  ;  xn π   : prevalência da condição de saúde (livre de incapacidade funcional, livre de doenças crôni-cas ou com percepção da saúde boa) no grupo etário  x   a  x  + n ;  xn  L : pessoas-anos vividos de  x   a  x  + n , que cor-responde ao total de anos vividos pela coorte no intervalo; l   x  : probabilidade de sobreviver até a idade  x  .Já as EVCI, EVCDC e EVSR foram obtidas subtraindo da expectativa de vida total, respec-tivamente, a EVLI, a EVLDC e a EVSB. Ademais, estimou-se a proporção de anos a serem vividos em dado estado de saúde pela razão entre o nú-mero de anos a serem vividos em cada uma des-sas condições e o total de anos a serem vividos. As tabelas de sobrevivência foram construí-das separadamente para cada ano, sexo e estado de saúde. O número de anos vividos dentro de cada idade na tábua de vida foi distribuído se-gundo a prevalência de incapacidade funcional, doenças crônicas e percepção da saúde em cada grupo etário específico, pressupondo a mesma tábua de vida para todos os três grupos, ou seja, mortalidade não diferencial segundo indicador de saúde avaliado. A opção por estimar as preva-lências por grupos quinquenais teve como obje-tivo minimizar possíveis erros de estimativas por idade simples.

Philippe Descola

Nov 9, 2018

Romulo Mussel

Nov 9, 2018
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