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Persistência do Canal Arterial (PCA) em recém-nascidos pré-termo: tratamento

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A Persistência do Canal Arterial é frequente em recém-nascidos prematuros e está associada a morbidades importantes. Parâmetros ecocardiográficos associados a critérios clínicos devem ser utilizados para melhor selecionar os pacientes que potencialmente podem se beneficiar do tratamento da Persistência do Canal Arterial. Material de 26 de abril de 2017 Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Eixo: Atenção ao Recém-nascido Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal. Acesse: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multidisciplinar.
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  • 1. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO AO RECÉM-NASCIDO PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO
  • 2. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO “A despeito de um grande volume de estudos realizados e da experiência clínica adquirida ao longo de quase 6 décadas, ainda existe incerteza e controvérsia sobre a significância, a avaliação e o manejo da Persistência do Canal Arterial em recém-nascidos pré-termo, o que resulta em grande heterogeneidade na prática clínica.” Benitz WE; 2016
  • 3. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Objetivos dessa apresentação: • Discutir os critérios utilizados para definição da população (QUEM TRATAR), do momento adequado (QUANDO TRATAR) e das estratégias terapêuticas (COMO TRATAR) disponíveis para o tratamento da Persistência do Canal Arterial em recém-nascidos pré-termo.
  • 4. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Persistência do Canal Arterial (PCA) • O Canal Arterial patente permite comunicação da circulação sistêmica (alta resistência) com a pulmonar (baixa resistência). O sangue passa da Aorta para a Artéria pulmonar e pulmões. • Ocasiona a redução do fluxo sanguíneo sistêmico e aumento do fluxo sanguíneo pulmonar. • No prematuro, o canal arterial pode permanecer aberto. A frequência da PCA é inversamente proporcional a idade gestacional do recém-nascido. Sehgal A, 2012
  • 5. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Persistência do Canal Arterial (PCA) • No prematuro, o canal arterial permanece aberto por um período mais prolongado, e a frequência da persistência do canal arterial é inversamente proporcional a idade gestacional do recém-nascido. • Os sinais clínicos estão relacionados ao volume do fluxo através do canal arterial, ao tempo de exposição e a capacidade de adaptação a essa condição hemodinâmica. • O volume do fluxo esta associado ao calibre do canal arterial, ao seu comprimento e formato, à diferença de resistência entre a circulação sistêmica e pulmonar e à viscosidade do sangue. Sehgal A, 2012
  • 6. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Canal Arterial hemodinamicamente significativo • Instabilidade respiratória  Piora dos parâmetros respiratórios  Apnéias  Aumento do esforço respiratório/necessidade de oxigênio • Instabilidade hemodinâmica  Hipotensão diastólica  Redução diurese  Intolerância alimentar/ Enterocolite necrosante • Sinais ecocardiográficos  Comprometimento do fluxo sanguíneo sistêmico  Sobrecarga de cavidades esquerdas /aumento do fluxo sanguíneo pulmonar MacDonald MG, 2015 Veja também: Persistência do Canal Arterial (PCA) em recém- nascidos pré-termo: diagnóstico
  • 7. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO  Parâmetros ecocardiográficos associados a critérios clínicos devem ser utilizados para melhor selecionar os pacientes que potencialmente podem se beneficiar do tratamento da Persistência do Canal Arterial.  Atualmente existe grande controvérsia com relação a indicação de tratamento do canal arterial.  A definição da população de risco, do momento do tratamento e da forma de abordagem terapêutica ainda é objeto de discussão entre os neonatologistas.
  • 8. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Tratamento do PCA • Quem tratar? • Quando tratar? • Como tratar?
  • 9. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Tratamento “Somente considerar o tratamento em pacientes que tenham avaliação ecocardiográfica confirmando o diagnóstico de Canal Arterial hemodinamicamente significativo. Sinais ecocardiográficos de sobrecarga de cavidades esquerdas e/ou redução de fluxo sanguíneo sistêmico.” EL-Khuffash A, 2016
  • 10. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Tratamento • Quem tratar?  População com menor risco de fechamento espontâneo  Maior risco de complicações relacionadas ao Canal Arterial Patente  Provavelmente os mais imaturos: 24-28 semanas de idade gestacional Benitz WE. 2016, EL-Khuffash A, 2016
  • 11. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Tratamento • Quando tratar?  Precocemente em situações onde o risco de hemorragia pulmonar e cerebral for alto  Após 2 semanas de vida quando o canal permanecer hemodinamicamente significativo Benitz WE. 2016, EL-Khuffash A, 2016
  • 12. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Tratamento • Como tratar?  Inibidores da ciclo-oxigenase: Indometacina, Ibuprofeno  Paracetamol (Tylenol)  Ligadura Cirúrgica Benitz WE. 2016, EL-Khuffash A, 2016
  • 13. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Meta-Análise com 51 ensaios clínicos - 4925 pacientes A: Qualquer tratamento B: Profilaxia farmacológica ou cirúrgica C: Todos - tratamentos ou profilaxia Benitz WE.2010
  • 14. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO • “Todas as formas de abordagem terapêutica estudadas determinam uma maior taxa de fechamento e um menor risco de ligadura cirúrgica do Canal Arterial no grupo de intervenção. O uso profilático diminui o risco de hemorragia intracerebral severa. Porém nenhuma forma de abordagem terapêutica estudada tem impacto positivo no neurodesenvolvimento. ” • “Esta revisão avalia a história e as evidências existentes sobre o tratamento do canal arterial. Nem os trabalhos isoladamente, ou a análise conjunta de estudos controlados e randomizados, nem o exame crítico das consequências imediatas do tratamento nos oferecem evidência de que o fechamento farmacológico ou cirúrgico do canal arterial nas primeiras duas semanas de vida seja benéfico para a maioria dos recém-nascido pré-termo.” Benitz WE.2010 Meta-Análise com 51 ensaios clínicos - 4925 pacientes
  • 15. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO “O papel do uso seletivo de métodos médicos para induzir o fechamento do Canal Arterial, seja para uma população selecionada de pretermos de alto risco nas primeiras duas semanas de vida, ou de forma geral para aqueles em que o ducto se mantem aberto, permanece incerto e necessita de novos estudos.” Benitz WE. 2016
  • 16. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Fechamento PCA HIC Ligadura Tratamento Desnecessário Risco NEC Morte Profilaxia (1as 12 h vida) + + + + + + + + + + + + + + + Tratamento precoce (6-24 h) + + + + + + + + + + + + Pré-sintomático (Baseado no ECO) + + + + + + + + + + + Sintomático precoce (Sinais Hemodinâmicos) + + + + + + Sintomático tardio (Sinais precoces de falência orgãos) + + + ? Muito tardio (Insuficiência cardíaca) + + + + ? Nenhum tratamento + + + + + + + Estratégias propostas para o tratamento do Canal Arterial PCA: Persistência do Canal Arterial; HIC: Hemorragia Intracraniana; NEC: Enterocolite Necrosante
  • 17. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO “Convivendo com Persistência do Canal Arterial”  Não ignorar a presença do Canal Arterial quando for evidenciado um shunt esquerdo-direito significativo.  Taxa hídrica adequada para o tempo de vida e idade gestacional  Evitar restrição hídrica (risco de insuficiência renal) ou oferta excessiva de líquido (congestão pulmonar)  Evitar hiperóxia (reduz a resistência vascular pulmonar)  Usar hipercapnia permissiva (CO2 50-60 mmHg) (aumenta a resistência vascular pulmonar) Benitz WE. 2011
  • 18. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO “Convivendo com Persistência do Canal Arterial”  Corrigir alcalose respiratória ou metabólica (reduz a resistência vascular pulmonar)  Usar pressão de distensão contínua em vias aéreas (PEEP) para aumentar mecanicamente a resistência vascular pulmonar  Usar transfusão de concentrado de hemáceas para aumentar a viscosidade e minimizar o shunt esquerdo-direito  Tratar a insuficiência cardíaca congestiva com diuréticos e ionotrópicos como em qualquer cardiopatia congênita Benitz WE. 2011
  • 19. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Indometacina • Primeira droga estudada para induzir o fechamento do Canal Arterial • Inibidor da ciclo-oxigenase • Alteração transitória da função renal e fluxo mesentérico • Associada a hemorragia e perfuração intestinal • Associada a enterocolite necrosante • Disfunção plaquetária • Também utilizada para profilaxia de hemorragia cerebral Fowlie PW, 2010
  • 20. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Ibuprofeno • Taxas de fechamento do canal arterial comparáveis a Indometacina • Menos efeitos colaterais renais e sistêmicos • Menor associação com enterocolite necrosante • Sem efeito na profilaxia contra hemorragia cerebral Ohlsson A, 2015
  • 21. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Paracetamol • Taxas de fechamento do canal arterial comparáveis ao Ibuprofeno • Menos efeitos colaterais renais e sistêmicos • Oral ou endovenosa • Potencial de causar alteração de função hepática • Relação entre o uso em recém-nascidos e autismo precisa ser avaliada prospectivamente • Usar quando não houve resposta ou está contra-indicado o uso do Ibuprofeno • Alternativa para induzir o fechamento do Canal Arterial antes da ligadura cirúrgica Terrin G, 2016. Hammerman C, 2011. Weisz DE, 2016
  • 22. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Hirt D, 2008; Weisz DEl 2016 ; Fowlie PW. 2010 Idade 1a Dose 2a Dose 3a Dose Dose Indometacina (12/12 h) < 48 h 0,2 mg/kg 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg 2 – 7 dias 0,2 mg/kg 0,2 mg/kg 0,2 mg/kg > 7 dias 0,2 mg/kg 0,25 mg/kg 0,25 mg/kg Ibuprofeno (24/24 h) 0 – 3 dias 10 mg/kg 5 mg/kg 5 mg/kg 3 – 7 dias 14 mg/kg 7 mg/kg 7 mg/kg > 7 dias 20 mg/kg 10 mg/kg 10 mg/kg Paracetamol (6/6 h) 15 mg/kg/dose 3-7 dias Drogas e Doses recomendadas para o tratamento do Canal Arterial
  • 23. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Ligadura Cirúrgica • Procedimento com risco de complicações como paralisia de cordas vocais, paralisia de diafragma, quilotórax • Associado a maiores taxas de Displasia Broncopulmonar, Retinopatia da Prematuridade e alterações no neurodesenvolvimento. • Ocasiona um abrupto aumento da pós-carga e redução da pré-carga do ventrículo esquerdo. • 50% dos pacientes experimentam piora da função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo EL-Khuffash A, 2016
  • 24. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Ligadura Cirúrgica • Síndrome Pós-Ligadura do Canal Arterial:  Hipotensão, deterioração do quadro respiratório secundários a disfunção de ventrículo esquerdo  6-12 horas após a cirurgia  Mais frequente em pacientes com < 28 dias e < 1000g no momento da cirurgia  O uso de Milrinona 0,33 mcg/kg/min reduz o risco de ocorrência EL-Khuffash A, 2016
  • 25. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO Considerações Finais  O tratamento farmacológico ou cirúrgico é eficaz para o fechamento do Canal Arterial  O tratamento é controverso, pois não reduz a incidência de morbidades associadas  Parâmetros ecocardiográficos associados a critérios clínicos devem ser utilizados para melhor selecionar os pacientes que potencialmente podem se beneficiar do tratamento da Persistência do Canal Arterial.  Novos estudos sobre o tratamento da Persistência do Canal Arterial são necessários para determinar a população, o melhor momento e forma de abordagem terapêutica ideal para esta importante patologia.
  • 26. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO • Benitz WE; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants. Pediatrics. 2016 Jan;137(1). doi: 10.1542/peds.2015-3730. • Sehgal A, McNamara PJ. The ductus arteriosus: a refined approach! Semin Perinatol. 2012 Apr;36(2):105-13. doi: 10.1053/j.semperi.2011.09.020 • MacDonald MG, Seshia MMK. Avery's Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn, Seventh Edition, 2015. • EL-Khuffash A, et al. Reflections of the changes in patent ductus arteriosus management during the last 10 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016;101:F474–F478. doi:10.1136/archdischild-2014-306214 • Benitz WE. Treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to accept the null hypothesis? J Perinatol. 2010 Apr;30(4):241-52. doi: 10.1038/jp.2010.3. • Benitz WE. Learning to live with patency of the ductus arteriosus in preterm infants. J Perinatol. 2011 Apr;31 Suppl 1:S42-8. doi: 10.1038/jp.2010.175. • Fowlie PW, Davis PG, McGuire W. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. doi: 10.1002/14651858.CD000174.pub2 Referências Bibliográficas
  • 27. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO • Ohlsson A, Shah PS. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in pretermor low-birth-weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.:CD010061. doi:10.1002/14651858.CD010061.pub2. • Hammerman C, Bin-Nun A, Markovitch E, Schimmel MS, Kaplan M, et al. Ductal closure with paracetamol: a surprising new approach to patent ductus arteriosus treatment. Pediatrics. 2011;128(6). doi: 10.1542/peds.2011-0359. • Terrin G, Conte F, Oncel MY, Scipione A, McNamara PJ et al. Paracetamol for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2016 Mar;101(2):F127-36. doi: 10.1136/archdischild-2014-307312. • Weisz DE, Martins FF, Nield LE, El-Khuffash A, Jain A, et al. Acetaminophen to avoid surgical ligation in extremely low gestational age neonates with persistent hemodynamically significant patent ductus arteriosus. J Perinatol. 2016 Aug;36(8):649-53. doi: 10.1038/jp.2016.60. Epub 2016 Apr 7. • Hirt D1, Van Overmeire B, Treluyer JM, Langhendries JP, et al. An optimized ibuprofen dosing scheme for preterm neonates with patent ductus arteriosus, based on a population pharmacokinetic and pharmacodynamic study. Br J Clin Pharmacol. 2008 May;65(5):629-36. doi: 10.1111/j.1365-2125.2008.03118.x. Epub 2008 Feb 27 Referências Bibliográficas
  • 28. ATENÇÃO AO RECÉM-NASCIDO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Material de 26 de abril de 2018 Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Eixo: Atenção ao Recém-nascido Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal. PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: TRATAMENTO
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